Consentimiento Informado

PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD, PREVENCIÓN Y MITIGACIÓN

El área de Seguridad y Salud en el Trabajo con el objetivo de velar por su salud y la de todo el personal que interactúa en la empresa, pone a su disposición la siguiente encuesta para que, antes de iniciar la visita a la reserva, evalúe su condición de salud.

Responder las preguntas de forma sincera y objetiva le permitirá tomar las medidas preventivas necesarias para favorecer su proceso de recuperación, en el caso de cursar una infección respiratoria.

Nombres y Apellidos

Correo electrónico

Tipo de Identificación

Número de Identificación

EPS

Teléfono Celular

Contacto de emergencia

Teléfono de emergencia

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 horas antes de la llegada a la reserva? Marque los síntomas que ha presentado. ¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 horas antes de la llegada a la reserva? Marque los síntomas que ha presentado. Malestar General. Congestión o moco nasal. Dolor de garganta. Tos. Dificultad para respirar. Temperatura mayor a 38ºC No he presentado síntomas.

¿Ha tenido contacto con personas con infección respiratoria en la última semana? ¿Ha tenido contacto con personas con infección respiratoria en la última semana? Si No

Si ha tenido contacto por favor especifique Si ha tenido contacto por favor especifique Compañeros de trabajo. Proveedores. Familiares. Otros.

Consentimiento informado. Marcar todas las casillas como aceptación de este consentimiento informado. Consentimiento informado. Marcar todas las casillas como aceptación de este consentimiento informado. 1. Declaro que no he sido reportado como un caso sospechoso, probable o positivo en COVID-19. 2. Declaro conocer las recomendaciones y medidas de prevención adoptadas por la empresa para prevenir la propagación del COVID-19 en la realización de actividades, entiendo y acepto que debo cumplir con los requisitos y recomendaciones establecidas y me comprometo a usar los elementos de protección personal requeridos. 3. La información médica brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad civil y/o penal que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como de los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento de la empresa. 4. En caso de no cumplir con alguno de los puntos mencionados, lo comunicaré inmediatamente al supervisor o personal SST de la empresa. 5. Libero de toda responsabilidad a la RESERVA NATURAL EL ENCANTO DE GUANAPALO SAS, ante cualquier evento y por el hecho de llegar a ser diagnosticado con COVID-19, pues entiendo que su contagio pudo ser en cualquier momento y en cualquier espacio. 6. A través de este documento autorizo a la RESERVA NATURAL EL ENCANTO DE GUANAPALO SAS a transferir o proporcionar mis datos personales e información relacionada con mi salud, en caso de sospecha o padecimiento de COVID-19, a las entidades médicas que lo requieran por tratarse de un asunto de interés público en función a la emergencia sanitaria nacional. 7. Con la respuesta y envío de este formulario acepto y ratifico que la información suministrada es verídica.